Inclusión en criterios de fibrinólisis en casos de mala praxis en ictus

Uno de los supuestos más reiterados en casos de negligencia médica en ictus es el error diagnóstico en ictus isquémicos.

La falta o error de diagnóstico tiene como consecuencia la omisión de un tratamiento que tiene un tiempo limitado de aplicación, habitualmente 6h.

Esta falta de tratamiento permite que el ictus que puede ser combatido se instaure como definitivo sin posibilidad de tratamiento.

cuando nos encontramos ante estos casos debemos acreditar la existencia de relación causal entre el error diagnóstico y el daño, y por lo tanto lo primero que debemos hacer el probar que el paciente en caso de ser diagnosticado correctamente podría haber sido acreedor del tratamiento.

Dicho de otra forma, si entraba en los criterios de inclusión del tratamiento fibrinolítico.

Para ello debemos acudir al estudio SITS-MOST acrónimo en inglés de «Sistema Monitorizado de Implantación de la Trombólisis en Ictus» Un estudio realizado en la Unión Europea para determinar si existe un beneficio suficiente para asumir los riesgos del tratamiento

Criterios de inclusión SITS-MOST:

• Edad comprendida entre 18 y 80 años.
• Diagnóstico clínico de ictus isquémico agudo que provoca un déficit neurológico medible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad cognitiva, de la mirada, de la visión, y/o falta de atención. Se define como el ictus isquémico como un acontecimiento caracterizado por el inicio brusco de un déficit neurológico focal agudo, que se presume está provocado por una isquemia cerebral, una vez excluida la hemorragia por medio de la TAC.
• Exclusión de hemorragia cerebral por prueba de imagen (TAC, RNM)
• Comienzo de los síntomas dentro de las 6 horas previas al inicio del tto trombolítico.
• Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles de los de un episodio de isquemia generalizada (síncope), de una convulsión, o de un trastorno migrañoso.
• Pacientes que acepten el tratamiento trombolítico y que estén de acuerdo en otorgar su consentimiento informado en lo relativo a su recuperación de los datos y a los procedimientos de seguimiento, de acuerdo con las regulaciones de los países participantes.
• Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento.

Existen también criterios de exclusión para la aplicación del tratamiento:

1. Síntomas de ictus isquémico iniciados más de 6 horas antes del comienzo de la administración.
2. Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente antes de iniciar la perfusión.
3. Ictus grave según la valoración clínica (pej NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagen apropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).
4. Convulsiones al inicio del ictus (excepto en el caso de que una RM de perfusión-difusión confirme el diagnóstico de ictus isquémico).
5. Síntomas sugestivos de Hemorragia Subaracnoidea, incluso si la TAC es normal.
6. Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina que supere el límite superior de la normalidad para el laboratorio.
7. Pacientes con historia de un ictus previo y diabetes concomitante.
8. Ictus dentro de los 3 meses previos.
9. Plaquetas por debajo de 100.000.
10. Presión arterial sistólica > 185 o presión arterial diastólica > 110, o necesidad de un manejo agresivo para reducir la PA a estos límites (más de 2 dosis de labetalol iv antes del tto).
11. Glucosa sanguínea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.
12. Diátesis hemorrágica conocida.
13. Tratamiento con anticoagulantes orales. (Independientemente del INR) o heparina subcutánea a dosis anticoagulantes (p.e. clexane cada 12 horas).
14. Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente.
15. Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal
16. Sospecha de HSA o alteración después de haber sufrido una HSA provocada por un aneurisma.
17. Cualquier antecedente de lesión del SNC ( es decir, neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal).
18. Retinopatía hemorrágica, ej. en la diabetes.
19. Masaje cardiaco externo traumático, parto reciente o punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible (en los 10 días previos), Biopsia de órganos internos en la última semana, punción lumbar reciente.
20. Endocarditis bacteriana/Pericarditis.
21. Pancreatitis aguda.
22. Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos 3 meses.
23. Aneurisma arterial, malformación arteriovenosa.
24. Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado.
25. Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa.
26. Cirugía mayor o traumatismo importante dentro de los últimos 3 meses.
27. Realizar test de embarazo previo en mujeres jóvenes en edad fértil.

Todos estos elementos deben ser siempre aplicados al caso concreto y analizados por un equipo de neurólogos para determinar su correcta inclusión o exclusión.