Muchas personas acuden a urgencias por un cuadro de vértigo intenso, inestabilidad o sensación de mareo pensando que se trata de un problema benigno relacionado con el oído. En algunos casos, efectivamente el origen es el oído (vértigo periférico) y no reviste gravedad. Sin embargo, en otras ocasiones estos síntomas son la primera manifestación de un ictus en la circulación posterior del cerebro.
El problema aparece cuando el cuadro se interpreta de forma incorrecta, el paciente recibe el alta sin valoración neurológica adecuada y el ictus continúa evolucionando durante horas hasta producir un daño cerebral irreversible.
Esto ocurre especialmente en los ictus vertebrobasilares y cerebelosos, donde un médico inexperto puede confundir los síntomas con un “vértigo común”. Precisamente por ello, la Sociedad Española de Neurología recoge en su Manual de Urgencias Neurológicas un protocolo específico de actuación ante el síndrome vestibular agudo (vértigo).
Un vértigo intenso con dificultad para caminar, vómitos o alteración del habla puede ser la primera manifestación de un ictus.
Qué es un vértigo o síndrome vestibular
El síndrome vestibular es un cuadro neurológico caracterizado por vértigo, malestar, vómitos, mareo o pérdida de equilibrio debido a una alteración del sistema vestibular, encargado de controlar la estabilidad y la orientación espacial.
Los síntomas pueden aparecer de forma brusca y llegar a ser extremadamente incapacitantes. Entre los más frecuentes se encuentran:
- Sensación de giro o movimiento.
- Inestabilidad o dificultad para mantenerse de pie.
- Malestar general.
- Náuseas y vómitos.
- Dificultad para caminar.
- Sensación de desviación hacia un lado.
- Movimientos anormales de los ojos (nistagmo).
- Visión borrosa o doble.
- Hipoacusia o pérdida de audición.
- Bradilalia o dificultad para articular el lenguaje.
Estos cuadros se atribuyen, por falta de experiencia, a problemas “del oído”. Sin embargo es básico conocer que una parte importante de los síndromes vestibulares agudos tienen un origen cerebral y pueden corresponder a un ictus.
¿Cuándo un vértigo puede ser un ictus?
El Manual de Urgencias Neurológicas de la Sociedad Española de Neurología advierte que los ictus representan hasta el 25 % de los síndromes vestibulares agudos.
El gran problema diagnóstico es que muchos de estos pacientes no presentan inicialmente una focalidad neurológica evidente (como pérdida de fuerza en un lado del cuerpo, o desviación de la boca). De hecho, el propio manual señala que solo una minoría muestra alteraciones claras en la exploración neurológica general durante las primeras horas.
Esto provoca que algunos pacientes sean dados de alta con diagnósticos erróneos como:
- vértigo periférico,
- cervicalgia,
- ansiedad,
- gastroenteritis,
- mareo inespecífico.
Hay que añadir el error más común en ictus, un médico no especialista puede optar por realizar un TAC cerebral y quedarse tranquilo, pero un TAC cerebral no excluye un ictus isquémico en las primeras 24 horas. El TAC sólo sirve para descartar hemorragias cerebrales, pero no es efectivo para detectar infartos cerebelosos o del tronco cerebral en las primeras horas.
Por ello, un paciente puede presentar un TAC “normal” y estar sufriendo igualmente un ictus vertebrobasilar en evolución.
Qué ictus pueden causar un vértigo de origen cerebral
Ictus vertebrobasilar
El ictus vertebrobasilar afecta a la circulación posterior del cerebro, encargada de irrigar el tronco cerebral y el cerebelo. Puede comenzar únicamente con vértigo intenso, inestabilidad, vómitos o alteraciones visuales.
Infarto cerebeloso
El cerebelo participa en el equilibrio y la coordinación. Cuando un infarto afecta a esta zona, el paciente puede presentar:
- vértigo intenso,
- imposibilidad para caminar,
- vómitos persistentes,
- desviación hacia un lado,
- dificultad para hablar.
No es necesario que aparezcan todos los síntomas, la presencia de alguno de estos es suficiente para iniciar un diagnóstico dirigido a descartar la presencia de un ictus. El riesgo de estos casos es especialmente elevado porque el edema cerebeloso puede provocar compresión del tronco cerebral y deterioro neurológico grave.
Disección de arteria vertebral
Uno de los cuadros más importantes es la disección de la arteria vertebral, especialmente en pacientes jóvenes.
En estos casos es frecuente la aparición de:
- dolor cervical intenso,
- cefalea occipital,
- vértigo brusco,
- inestabilidad,
- malestar,
- vómitos.
La disección puede ocasionar posteriormente un ictus vertebrobasilar. Por ello, el dolor cervical intenso asociado a un síndrome vestibular constituye un signo de alarma que obliga a buscar un origen vascular/cerebral.
Infarto de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA)
Este tipo de ictus puede producir:
- vértigo,
- pérdida auditiva unilateral,
- hipoacusia súbita,
- inestabilidad.
La presencia de hipoacusia junto con síndrome vestibular no debe atribuirse a un problema del oído interno, ya que puede corresponder a un ictus de la arteria AICA.
Qué debe hacer el médico ante un síndrome vestibular agudo
La Sociedad Española de Neurología establece un protocolo muy concreto de actuación ante estos cuadros.
Lo importante es entender que los primeros pasos son extremadamente rápidos y consisten simplemente en realizar unas preguntas básicas y una exploración dirigida. No se trata de procedimientos complejos ni largos.
Primer paso: triaje
El médico debe identificar rápidamente signos de alarma:
- alteración del nivel de conciencia,
- dificultad respiratoria,
- focalidad neurológica,
- cefalea intensa,
- dolor cervical,
- vómitos,
- malestar general,
- inestabilidad.
Segundo paso: cronología
En apenas unos segundos deben aclararse cuestiones esenciales:
- cuándo comenzaron los síntomas,
- si el inicio fue brusco,
- cuánto tiempo duran,
- si es el primer episodio.
Tercer paso: desencadenantes
También debe preguntarse:
- si aparece con movimientos bruscos -como en el gimnasio-
- si ocurrió tras un traumatismo, clásico latigazo cervical en un accidente de tráfico
- si existe relación con medicación,
- o si el cuadro apareció de forma espontánea.
Cuarto paso: examen dirigido
A continuación debe realizarse una exploración neurootológica dirigida, especialmente la prueba HINTS, diseñada para diferenciar un vértigo periférico (de oído) de un vértigo de origen cerebral, como un ictus (grave y urgente)
Quinto paso: prueba de imagen
Si existen datos de posible origen central, debe solicitarse estudio neurológico urgente y neuroimagen adecuada, idealmente una angiografía-TC o resonancia magnética con secuencias de difusión y cortes de fosa posterior.
Cómo se hace la prueba HINTS: la exploración clave para detectar un ictus
El protocolo HINTS permite diferenciar un ictus vertebrobasilar con mayor efectividad que una prueba de imagen, con una una sensibilidad del 99,1 %, según el manual de la Sociedad Española de Neurología, tiene una sensibilidad superior a la resonancia magnética precoz. y consiste en llevar a cabo las siguientes pruebas:
A) Impulso cefálico (Head Impulse Test)
En esta prueba el médico mueve rápidamente la cabeza del paciente mientras este mantiene la mirada fija.
Cuando el reflejo vestíbulo-ocular es normal, el paciente mantiene correctamente la fijación visual puede deberse a un origen cerebral (grave) y cuando aparecen movimientos correctores de los ojos «sacadas correctoras» se atribuye a un origen benigno, del oído.
Según el protocolo HINTS:
- Un impulso cefálico normal puede sugerir un origen central (daño cerebral).
- Mientras que un impulso cefálico alterado suele orientar a un origen periférico (oído).
B) Nistagmo
El nistagmo es un movimiento involuntario de los ojos. Los nistagmos verticales, multidireccionales o atípicos obligan a realizar pruebas para buscar un ictus.
C) Desviación ocular o skew deviation
La skew deviation consiste en una desviación vertical anormal de los ojos, un ojo queda más arriba que otro. Se detecta mediante una prueba sencilla de oclusión alternante mientras el paciente fija la mirada. Su presencia obliga a pensar en un ictus.
D) Hipoacusia
La pérdida auditiva unilateral puede aparecer en determinados ictus de la circulación posterior, especialmente en los infartos de la arteria cerebelosa anteroinferior.
Por ello, siempre debe considerarse potencialmente neurológica hasta demostrar lo contrario, la combinación de:
- vértigo,
- hipoacusia,
- inestabilidad.
Un solo signo de centralidad obliga a derivación urgente a neurología
Este es uno de los aspectos más importantes del protocolo HINTS-plus.
La Sociedad Española de Neurología señala que basta la presencia de una sola característica sugestiva de origen central para obligar a pensar en un ictus isquémico. Es suficiente con que aparezca uno solo de estos datos:
- impulso cefálico negativo,
- nistagmo central,
- desviación ocular,
- hipoacusia,
- dolor cervical intenso,
- cefalea occipital,
- alteraciones del habla,
- Dolor cervical intenso con vértigo,
- diplopía,
- disfagia,
- inestabilidad grave.
En estos casos el paciente debe ser valorado de forma urgente por el servicio de neurología.
Por qué puede ser negligente no derivar a neurología
Uno de los errores más graves en estos cuadros es banalizar el vértigo y asumir automáticamente que se trata de un problema benigno del oído interno. Puede existir negligencia médica cuando:
- no se aplica el protocolo neurológico recomendado,
- no se realizan las preguntas básicas iniciales,
- no se practica correctamente el HINTS,
- se interpreta erróneamente el resultado del HINTS,
- no se solicita valoración neurológica urgente,
- se confía indebidamente en un TAC cerebral normal,
- no se tienen en cuenta signos de alarma como dolor cervical, vómitos persistentes, dificultad para caminar o alteraciones del habla.
Estos errores pueden retrasar el diagnóstico de un ictus durante horas críticas, permitiendo que el infarto cerebral evolucione y provoque secuelas irreversibles o incluso el fallecimiento.
Qué hacer ante un posible error diagnóstico
Estos errores diagnósticos siguen ocurriendo
Los errores diagnósticos en pacientes con síndrome vestibular agudo continúan produciéndose con frecuencia.
Muchos pacientes son dados de alta tras recibir tratamiento sintomático para el vértigo y regresan horas después con un ictus cerebeloso ya evolucionado y con daño cerebral irreversible.
Precisamente por ello es importante que estos casos se investiguen y se denuncien cuando existe un retraso diagnóstico evitable. Exigir responsabilidades es también una forma de reducir que estos errores vuelvan a repetirse en otros pacientes.
